Trastorno de identidad disociativo

Los trastornos disociativos son trastornos mentales o condición patológica que suponen una desconexión y falta de continuidad entre pensamientos, recuerdos, entornos, acciones e identidad. Una persona que sufre trastornos disociativos escapa de la realidad de formas involuntarias y poco saludables, lo que causa problemas con el funcionamiento diario.

El trastorno incluye incapacidad para recordar acontecimientos diarios, información personal importante y/o eventos traumáticos o estresantes, todo lo cual no se perdería normalmente con el olvido ordinario. La causa es casi siempre un traumatismo infantil muy grave. El diagnóstico se basa en la anamnesis, a veces con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos. El tratamiento consiste en psicoterapia prolongada, a veces con terapia farmacológica para la depresión y/o la ansiedad asociada.

Según manual de diagnostico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V especifica los siguientes criterios para el diagnostico del trastorno de identidad disociativo:

A. Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o mas estados de la personalidad bien definidos, que se puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesión. la perturbación de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicadas por el individuo.

B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o sucesos traumaticos incompatibles con el olvido ordinario.

C. Los síntomas causan malestar clinicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no es una parte normal de una practica cultural o religiosa ampliamente aceptada.

Nota: En los niños, los síntomas no deben confundirse con la presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., laguna mental o comportamiento caótico durante la intoxicación alcohólica) u otra afección medica (p.ej., epilepsia parcial compleja).

Características asociadas que el apoyan el diagnostico:

Los individuos con trastorno de identidad disociativo tipicamente presentan comorbilidad con la depresión, la ansiedad, el abuso de sustancias, las auto-lesiones, las convulsiones no epilépticas u otros síntomas comunes. A menudo disimulan, o no son plenamente conscientes de las interrupciones en la consciencia, la amnesia u otros síntomas disociativos. Muchas personas con trastorno de identidad disociativo informan de FLASHBACKS disociativos durante los cuales reviven sensorial mente un evento anterior como si estuviera ocurriendo en el presente, a menudo con un cambio de identidad, una desorientación o perdida parcial o total de contacto con la realidad momentánea durante el FLASHBACKS y una amnesia retrospectiva posterior del contenido de dicho FLASHBACKS.

La automutilacion y el comportamiento suicida son frecuentes, estas personas alcanzan niveles mas elevados de capacidad de sufrir hipnosis y disociación en comparación con las medidas estándar de otros grupos clínicos y sujetos control sanos.

Riesgos de suicidio:

Mas del 70% de los pacientes ambulatorios con trastorno de identidad disociativo ha intentado suicidarse; son frecuentes los múltiples intentos y las conductas auto-lesivas. La evaluación del riesgo de suicidio puede ser complicada cuando existe amnesia para el anterior comportamiento suicida o cuando la identidad que se presenta no tiene ideas suicidas y no es consciente de lo que hacen las otras identidades disociativas.

Diagnostico del trastorno:

El diagnóstico del trastorno de identidad disociativo es clínico y se basa en la presencia de los siguientes criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5):

• Los pacientes tienen ≥ 2 estados de personalidad o identidades (alteración de la identidad), con solución de continuidad sustancial en su sentido de identidad y el sentido de autonomía.

• Los pacientes tienen lagunas en su memoria para acontecimientos diarios, información personal importante, y eventos traumáticos-información que no se perdería normalmente con el olvido ordinario.

• Los síntomas provocan fuerte malestar o deterioran de manera significativa el funcionamiento social u ocupacional.

Además, los síntomas pueden no ser mejor explicados por otro trastorno (p. ej., convulsiones parciales complejas, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático, otro trastorno disociativo), por los efectos de la intoxicación alcohólica, por prácticas culturales o religiosas ampliamente aceptadas, o, en los niños, por el juego fantástico (p. ej., un amigo imaginario).

Para alcanzar el diagnóstico se necesita conocer el trastorno y un interrogatorio específico sobre los fenómenos disociativos. A veces se usan sesiones prolongadas, hipnosis o sesiones facilitadas por fármacos (barbitúricos o benzodiazepinas) y puede pedirse al paciente que lleve un diario entre las visitas. La hipnosis puede ayudar a los médicos a acceder a los estados disociados y otras identidades del paciente y ayudar al paciente a controlar mejor los cambios entre los estados disociados.

Diagnostico diferencial:

• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno bipolares.
• Trastornos de estrés postraumaticos.
• Trastornos psicóticos.
• Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos.
• Trastorno de la personalidad.
• Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales).
• Trastornos convulsivos.
• Trastornos facticio y simulación.

Otros síntomas

Además de oír voces, los pacientes con trastorno de identidad disociativo pueden tener alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias y gustativas. Por esto los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente de psicóticos. Sin embargo, estos síntomas alucinatorios difieren de las alucinaciones características de los trastornos psicóticos como la esquizofrenia. En los pacientes con trastorno de identidad disociativo estos síntomas parecen proceder de una identidad alternativa (p. ej., como si alguien más estuviera queriendo llorar usando sus ojos, escuchar la voz de una identidad alternativa que los critica).

Tratamiento:

La psicoterapia es el principal tratamiento para los trastornos disociativos. Esta forma de terapia, también llamada "terapia de conversación", "asesoramiento psicológico" o "terapia psicológica", consiste en hablar sobre tu trastorno y los problemas relacionados con un profesional de salud mental.

La prioridad de la psicoterapia es estabilizar al paciente y garantizar su seguridad antes de evaluar las experiencias traumáticas y explorar las identidades problemáticas y las razones de la disociación. Algunos pacientes se benefician con la hospitalización, en la cual se proporciona apoyo y monitorización continuos a medida que van analizándose las memorias dolorosas.

Investigación científica sobre el trastorno de identidad disociativo:

En esta investigación científica trata sobre el trastorno disociativo y su relación con los procesos de conciencia. Desde la perspectiva diagnóstica y de tratamiento, el trastorno de personalidad múltiple ahora llamado trastorno (de identidad disociativa)

El objetivo es aportar una visión general de la evolución del concepto de disociación desde su inicio hasta la actualidad. Tanto los trastornos disociativos, como los trastornos somatomorfos comparten, desde el punto de vista histórico, su origen en la fenomenología de lo que antiguamente se conocía como Histeria Psicógena, ya que ambos comparten el principio de conversión, es decir, la no integración de un suceso de naturaleza estresora convirtiendo dicha información, de manera defensiva, en sintomatología de carácter físico y psicológico. Tras las manifestaciones previas de Charcot relacionadas con su teoría de la histeria (1889) en el que “las ideas traumáticas eran aisladas de la conciencia” y se originaban de forma orgánica, aparece el principal exponente dentro del ámbito del concepto de disociación, Pierre Janet, señalándola como désagrégation psychologiqué (dentro de su tesis L’automatisme Psicológique, 1989), estableciendo los cimientos de los fenómenos disociativos.

Trastorno de identidad disociativo:

La característica nuclear de los trastornos disociativos consiste en alteraciones en la organización integrada de la identidad, la memoria, la percepción o la consciencia (American Psychiatric Association, 2002). Cuando los recuerdos están mal integrados, el trastorno resultante será una amnesia disociativa, la fragmentación de la identidad producirá una fuga disociativa o un trastorno de identidad disociativo, una percepción alterada conducirá a un trastorno de despersonalización, mientras que la disociación de aspectos de la consciencia producirá un trastorno por estrés agudo y varios estados disociativos por trance y posesión. Estos trastornos son más una alteración en la organización o la estructura del contenido mental, que de los contenidos en sí mismos (Spiegel, et al., 2011). A la hora de abordar los trastornos disociativos se han de tener en cuenta tanto los aspectos etiológicos y patognomónicos, como la variable nosológica circunscrita alrededor de esta fenomenología, existiendo variabilidad en cuanto a la prevalencia en función de los criterios diagnósticos y, teniendo presente que el constructo disociativo puede presentarse en forma de síntoma, junto con otros síntomas patológicos, como por ejemplo, una distorsión de la imagen corporal en un trastorno alimenticio, en forma de síndrome comórbido a un trastorno de personalidad, o en forma de trastorno puro, como puede ser la existencia de un trastorno de despersonalización (American Psychiatric Association, 2002 ).

Clasificación de los trastornos de identidad disociativo:

La característica esencial del trastorno de despersonalización es la presencia de sentimientos persistentes de irrealidad, distanciamiento o enajenación de uno mismo o del propio cuerpo, normalmente con el sentimiento de que uno es un observador externo del proceso mental que se produce dentro de sí mismo (Steinberg, 1991, cit. en Spiegel et al., 2011). Así el trastorno de despersonalización es, principalmente, un trastorno de la integración de las experiencias preceptúales (Spiegel, 1996, Spiegel et al., 2011). A la hora de hablar de despersonalización es inevitable hablar del fenómeno de desrealización, ya que para muchos autores coexisten frecuentemente, lo que hace difícil su distinción, llegando a valorar la posibilidad de que no sean dos fenómenos independientes (Burón, Jódar y Corominas, 2004). El episodio sindrómico sólo se puede aplicar cuando los episodios de despersonalización se dan de forma persistente, causando hay malestar clínica mente significativo y, no apareciendo exclusivamente en el trascurso de otros trastornos mentales (Burón et al, 2004).

En referencia al trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, es una fenomenología en la cual se alternan en el control del comportamiento de la persona, dos o más identidades o personalidades y, en la que se producen episodios de amnesia. Raramente remite de forma espontánea, aunque los síntomas pueden desaparecer durante largos períodos de tiempo (Kluft, 1985 cit. en Spiegel, 1996). Ésta disociación impide por sí misma el auto-control y la descripción precisa de los síntomas. Los pacientes con un trastorno de identidad disociativo, frecuentemente muestran una conducta automutilante, impulsiva, sobrevalorando o infravalorando las relaciones que hacen, donde aproximadamente una tercera parte de los pacientes con trastorno de identidad disociativo, cumplen también los criterios de un trastorno límite de la personalidad, de igual manera estos individuos muestras normalmente niveles altos de depresión (Horvitz y Braun, 1984, cit. Spiegel, 1996).

Comorbilidad:

El trastorno disociativo como entidad clínica, es poco diagnosticado en nuestro medio, ya que la presencia de desórdenes disociativos no se encuentran sólo en forma de “trastorno estanco” sino que coexisten con otros trastornos mentales entre la población adulta, suponiendo un predictor directo de severidad (Şar, et al., 2004), tanto en el Eje I como en el Eje II (Bru, et al, 2008, Bru et al., 2009, Johnson, et al., 2006), sobre todo al compararse con población que no manifiesta experiencias disociativas (Şar, et al., 2006). Las experiencias disociativas se solapan entre los criterios diagnósticos del Trastorno del espectro autista, el Trastorno por estrés postraumático y los diferentes trastornos de personalidad. Además aparecen en una amplia gama de trastornos mentales (ej. esquizofrenia, trastornos afectivos, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos alimenticios y trastornos somatomorfos).

Evolución al (DSM-V):

Han surgido muchos cambios en las conceptualizaciones de los trastornos mentales desde las revisiones de la nosología psiquiátrica a principios de la década de los ochenta, con la publicación del DSM-III en 1980 (American Psychiatric Association, 1980), seguida de dos revisiones ulteriores, DSM-III-R en 1987 (American Psychiatric Association, 1987) y DSM- IV, en 1994. Sin embargo, pocos cambios han sido tan sustanciales como los asociados con el creciente énfasis del desarrollo. El DSM-III contenía una consideración relativamente breve sobre temas del desarrollo, y la extensión de este centro de interés no se modificó de forma apreciable en el DSM-III-R ni el DSM-IV (Regier, Narrow, Kuhl y Kupfer, 2012).

En la actualidad, se han propuesto los siguientes cambios generales más relevantes, para la organización de la clasificación multiaxial de los criterios diagnósticos de los trastornos disociativos (Spiegel, et al., 2011). En primer lugar, la desrealización es incluida en el nombre y la estructura sintomática en lo que previamente se llamaba trastorno de despersonalización, y ahora se denomina trastorno de desrealización-despersonalización. La fuga disociativa ahora se torna un especificador de la amnesia disociativa, más que un criterio diagnóstico separado y, los criterios de Trastorno de identidad disociativo han cambiado para indicar los síntomas o alteraciones de identidad que pueden ser informados u observados, y las lagunas en el recuerdo de los acontecimientos pueden ser cotidianos y, no exclusivamente para acontecimientos traumáticos. Dentro de este trastorno, el primer criterio se ha ampliado para incluir ciertos fenómenos de posesión y síntomas neurológicos funcionales, para tener en cuenta las diversas presentaciones en la práctica profesional y, la experiencia de posesión debería incluirse en la definición de “alteración de la identidad”.

Trastornos de identidad disociativos y algunos trastornos que pueden traer por causa a esta patología:

En la presente revisión se describen el fenómeno de la disociación y los trastornos psiquiátricos más comunes que trae consigo, conocidos como ‘trastornos disociativos’.  Comenzando con un enfoque histórico del término, su connotación hace unos 4 o 5 siglos, y cómo éste se fue desarrollando al compás de la nueva evidencia clínica; continuando con los mecanismos que se encuentran subyacentes a la disociación tales como: el procesamiento de información en paralelo, los sistemas de memoria y la unión entre trauma y disociación.

Historia de la disociación y de los trastornos de identidad disociativos

El estudio de disociación comenzó a finales del siglo XVIII en Europa, con Eberhardt Gmelin (4), quien repor-tó el caso de una mujer alemana que “cambiaba” su personalidad de una tranquila campesina a una dama francesa de la aristocracia.  En Norteamérica, el padre de la psicología americana, Benjamín Rush, incluye va-rios ejemplos en sus publicaciones médicas.  Propone que la condición disociativa es causada por una des-conexión entre los dos hemisferios cerebrales.

El caso de Mary Reynolds, que se convertiría en el arquetipo americano de la personalidad múltiple por el resto del siglo, fue descrito en esa época por el médico Samuel Latham Mitchel. En Francia, en cambio, Antoine Despine compila ciertos reportes de casos de personalidad múltiple, in-cluyendo niños y adolescentes. Muchos de éstos sufrían síntomas clásicos de conversión, como la ceguera psi-cogénica, la sordera, y la parálisis.

Hacia finales del siglo XIX, Jean-Martin Charcot ofreció dramáticas demostraciones de sus pacientes “histéricos”, los cuales fueron “magnetizados” ante la muchedumbre, compuesta por médicos y público in-teresado. Entre los asistentes se encontraban Sigmund Freud, Pierre Janet, y Joseph Babinski.  El segundo de éstos atribuyó la histeria a un estrés “aplastante” y a un trauma actual. Él creyó que el proceso fundamental en la disociación era “el estrechamiento de conciencia”, que impide a la persona percibir ciertos fenómenos subjetivos, como memorias traumáticas.

Por otro lado, Freud, otro discípulo de Charcot, comenzó una exploración similar de los fenómenos di-sociativos. Breuer y Freud reformularon el papel de la capacidad de disociarse, sin embargo, a través de los “estados hipnoides”. De este modo, estos autores creían que los síntomas disociativos debían ser atribuidos a la capacidad de entrar en estos estados hipnoides, y no a la inversa

Trastorno de Personalidad Múltiple (o Trastorno Disociativo de Identidad):

El trastorno disociativo de identidad, o trastorno de personalidad múltiple, como se denomina en el CIE-10, es una condición infrecuente, pero conocida popular-mente debido a la fascinación que ha producido en li-teratos y directores de cine la posibilidad de coexisten-cia de dos o más corrientes de conciencia en un mismo individuo.

El trastorno de disociación de identidad parece iniciarse invariablemente en la infancia, pero no llama la atención hasta mucho más avanzada la edad.  Además, suele diagnosticarse con mucha frecuencia en mujeres que en varones (de tres a nueve veces más frecuente), y aunque suele decirse que su prevalencia es muy baja, los datos parecen sugerir que no es tan infrecuente como se pensaba.

De acuerdo a los criterios diagnósticos, una de sus características definitorias es la presencia de dos o más personalidades o identidades en la misma persona, con patrones propios y relativa-mente duraderos o persistentes de percepción, interacción y concepción del medio y de sí mismo. Las personalidades o identidades pueden mostrarse en forma simultánea o sucesiva.

Respecto al tipo de conocimiento entre las identidades, éste puede ser mutuo, es decir, pueden conocerse entre sí, y puede existir un continuo de memoria. Cada personalidad tiene, una experiencia subjetiva independiente. En el caso de que las personalidades sean mutuamente amnésicas (amnesia simétrica), ninguna sabe de la existencia de la otra.

Trastornos psiquiátricos más comunes que trae consigo:

Trauma y Disociación:

Según Hales et al., “un trauma se podría definir como la experiencia de ser convertido en un objeto o caso, de ser la víctima de la rabia de alguna persona o de la indiferencia de la naturaleza.

Es la experiencia extrema del sentimiento de indefensión y de pérdida del control sobre el propio cuerpo”. Se ha comenzado a acumular gran cantidad de evidencia empírica, que apoya la teoría de que la disociación se produce como defensa durante un suceso traumático. También menciona que los niños expuestos a traumas múltiples utilizan con más frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia. Así, los datos que se van recogiendo apuntan a una mayor prevalencia de los síntomas disociativos en los pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno límite de la personalidad

Trastornos disociativos:

Amnesia disociativa: La amnesia disociativa es un trastorno funcional clásico de la memoria y consiste en la dificultad para recuperar componentes concretos de la memoria episódica.  Se caracteriza porque:

1.     La pérdida de la memoria es episódica. Se pierde la capacidad de recolección de ciertos sucesos personales más que los procedimientos cognitivos.

2.     La pérdida de la memoria se produce durante un periodo discreto de tiempo, variando de minutos a años.  A diferencia de los trastornos amnésicos, causados por ejemplo por una lesión quirúrgica del lóbulo temporal medial o por el síndrome de Wernicke-Korsakoff, normalmente no existen dificultades para aprender información episódica nueva. Por lo tanto, la amnesia normalmente suele ser retrógrada en vez de anterógrada.

3.     La pérdida de la memoria afecta normalmente a sucesos de naturaleza traumática o estresante. En un estudio realizado sobre ello la mayoría de los casos estaban relacionados con abusos sufridos durante la infancia.

La amnesia disociativa es más frecuente durante la tercera y la cuarta décadas de vida. Es común la comorbilidad con el trastorno por conversión, la bulimia, el consumo de alcohol y la depresión y, con menor frecuencia, en pacientes que presentan trastornos del eje II, como los trastornos histriónicos, dependientes y límite de la personalidad.

Estupor Disociativo:

El estupor consiste primordialmente en un estado caracterizado por la disminución profunda o ausencia de motilidad voluntaria, y una respuesta normal a los estímulos externos, tales como la luz, el ruido o el ser tocado y otros muchos estímulos de distintas modalidades sensoriales, lo que implica la conservación del sistema reflejo y sensorial.  El estado de estupor se encuentra relacionado con diversas patologías, como enfermedades infecciosas, estados de intoxicación, hipotermia profunda, enfermedades vasculares, neoplasmas, deficiencia de vitamina D, así como con trastornos depresivos (especialmente el no especificado), esquizofrenia catatónica, y trastornos disociativos o de conversión.

El estupor disociativo se caracteriza por un inicio brusco, secundario a acontecimientos psicológicamente traumáticos o conflictos emocionales. En general, se trata de cuadros de corta duración, que ceden en horas o días. Un factor a considerar es la presencia (o antecedentes) de rasgos o un trastorno li-mítrofe o histriónico de la personalidad.

Vídeo sobre el trastorno de la personalidad disociativa: 

El trastorno de identidad disociativo es un trastorno que afecta al individuo tanto físico, mental, y social mente, la persona que padece de este trastorno vive una vida de con función donde no recuerdan lo que hacen en el momento haciéndolos sentir aturdidos y desorientados. Usualmente este trastorno se da cuando una persona en su infancia fue abusada por su familiar oh otra persona, tanto físico, sexual, y verbalmente estas personas crean unas identidades para protegerse de esos abusos.